Tell a Friend
captcha

 
x


ایدز، راه های انتقال و نقش متخصصین زنان و مامایی در پيشگيري از انتقال اچ‌آي‌وي از مادر به كودك

اپيدميولوژي ايدز اپیدمی ایدز، یک مورد اضطراری جهانی است و ابتلای به آن یکی از بزرگترين‌ترین چالش‌ها در زندگی فردي و نیز معضلات اجتماعي انسان است که بر رشد اجتماعی و اقتصادی اثر سو داشته است. حدود سي سال است که به مردم، درباره اچ‌آی‌وی و ايدز هشدار داده می‌شود. ایدز تا به حال جان ميليون‌ها انسان را گرفته و در سرتاسر جهان هر ساله ميليون‌ها انسان به اچ‌آی‌وی مبتلا می‌شوند . بر اساس آمار جهاني از زمان شناسایی بیماری ایدز تاكنون، بیش از 30 میلیون نفر بعلت این بيماري جان خود را از دست داده‌اند.

 

کلیاتی در خصوص اچ آی وی / ایدز، راه های انتقال

و نقش متخصصین زنان و مامایی در پيشگيري از انتقال اچ‌آي‌وي از مادر به كودك

 

مقدمه:

اپيدميولوژي ايدز

اپیدمی ایدز، یک مورد اضطراری جهانی است و ابتلای به آن یکی از بزرگترين‌ترین چالش‌ها در زندگی فردي و نیز معضلات اجتماعي انسان است که بر رشد اجتماعی و اقتصادی اثر سو داشته است. حدود سي سال است که به مردم، درباره اچ‌آی‌وی و ايدز هشدار داده می‌شود. ایدز تا به حال جان ميليون‌ها انسان را گرفته و در سرتاسر جهان هر ساله ميليون‌ها انسان به اچ‌آی‌وی مبتلا می‌شوند . بر اساس آمار جهاني از زمان شناسایی بیماری ایدز تاكنون، بیش از 30 میلیون نفر بعلت این بيماري جان خود را از دست داده‌اند.

 

وضعيت اچ‌آي‌وي در ايران:`

  اولين مورد اچ‌آي‌وي در ايران در سال 1366 در يك كودك 6 ساله مبتلا به هموفيلي شناخته شد. در سال 1375 با شناسايي همه‌گيري در برخي از زندان‌هاي كشور، موارد شناخته شده به يكباره افزايش چشمگير يافت و اين سير صعودي تا سال 1383 ادامه يافت و در آن سال تعداد موارد شناخته شده در طی يک سال به حداکثر رسيد و سپس طی دو سال بعدی تعداد کل موارد شناخته شده روندی کاهنده داشته و این روند از آن پس ثابت مانده ‌است.

   بر اساس آمار جمع‌آوری شده از دانشگاه‌های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی، تا تاريخ 1/7/1393 مجموعاً 28663 نفر افراد مبتلا به اچ‌آي‌وي/ايدز در كشور شناسايي شده‌اند. از اين تعداد 6435 نفر مبتلا به بیماری ايدز بوده اند. تا کنون 6016 نفر از افراد مبتلا به بیماری ایدز فوت كرده اند. 7/45 درصد از مبتلايان به اچ‌آي‌وي در زمان ابتلا در گروه سنی 34-25 سال قرار داشته‌اند که بالاترين نسبت در بين گروه‌های سنی را به خود اختصاص می‌دهد.

   علل ابتلا به اچ‌آي‌وي در بین کل مواردی‌که از سال 1365 تا کنون در کشور به ثبت رسیده‌اند به ترتيب، تزريق با وسایل مشترك در مصرف‌كنندگان مواد (2/67 درصد)، رابطه جنسي (9/13 درصد)، دريافت خون و فرآورده‌های خونی (9/0درصد) و انتقال از مادر به كودك (3/1 درصد) بوده است. راه انتقال در 8/14 % از این گروه نامشخص مانده است.

   در مقایسه این آمار با مواردی‌که ابتلا آنان در سال1392 گزارش شده است، اعتیاد تزریقی 7/45 درصد، برقراری روابط جنسی 9/37 درصد، و انتقال از مادر مبتلا به کودک 3 را تشکیل داده است. در 5/13درصد از موارد شناسایی شده در اين سال راه انتقال نامشخص بوده و هیچ مورد جدید ابتلا از راه خون و فرآورده‌های خونی گزارش نشده است. ضمنا در سال 92، 70 % از موارد شناخته شده مرد و 30 % آنان زن بودند.

 

عامل بيماري ايدز:

عامل بيماري، ويروس نقص ايمني اكتسابي (اچ‌آي‌وي) از گــروه رترو ويروس‌ها است و داراي2 سروتايپ 1 و 2 مي‌باشد. اچ‌آي‌وي سروتایپ 1 شايعترين عامل در سطح جهان به شمار مي‌رود و داراي چندين ساب تايپ با انتشار جغرافيايي متفاوت است. انسان تنها مخزن شناخته شده اچ‌آي‌وي است.

 

دوره نهفتگي بيماري ايدز:

   دوره كمون آلودگی با اچ‌آي‌وي متغير است. هر چند فاصله زماني بين ورود ويروس به بدن و مثبت شدن تست سرولوژيك (دوره پنجره، در این دوره فرد به اچ آی وی مبتلا هست ولی در آزمایش ها نشان داده نمی شود) در حدود 1 تا 3 ماه است ولي فاصله بين ابتلا به اچ‌آي‌وي و تشخيص ايدز (دوره كمون بيماري) از 2 ماه تا 10 سال متغير است. حدود نيمي از مبتلايان به اچ‌آي‌وي بدون دريافت داروهاي ضد ويروسي در عرض 10 سال دچار ايدز شده‌اند‌. دوره كمون متوسط بيماري در شيرخواران كوتاهتر از بالغين است و درمان باعث طولاني شدن اين دوره مي‌شود.

 

سير طبيعي بيماري:

  طيف باليني ابتلا به اچ‌آي‌وي از حالت ناقلي بدون علامت تا ايدز آشكار، گسترش دارد. اين بيماري ممكن است با يك ناخوشي شبه آنفلوآنزا شروع شود و با آدنوپاتي ژنراليزه ادامه يافته و نهايتاً خود را به صورت سندرم نقص ايمني اكتسابي (ايدز) و عفونت‌هاي فرصت‌طلب ناشي از آن و ساركوم‌كاپوزي و دمانس نشان دهد، ولي همه بيماران مبتلا به ايدز از اين مراحل عبور نمي‌كنند و در برخي از آنها اولين تظاهر اين سندرم را ساركوم كاپوزي يا پنوموني ناشي از پنوموسيتيس كاريني و در برخي ديگر، بيماري‌هايي مثل سل تشكيل مي‌دهند.

حدود 50 تا 70 درصد مبتلايان به اچ‌آي‌وي درعرض 3 تا 6 هفته بعد از عفونت اوليه، دچار سندرم حادي مي‌شوند كه از شدت‌هاي مختلفي برخوردار است و بروز آن در سير بعدي بيماري تاثير دارد، علایم حاصله اين مرحله شامل تب، فارنژيت، لنفادنوپاتي، سردرد، آرترآلژي، ميالژي، خستگي، كسالت، بياشتهایی و000 و كاهش وزن مي‌باشد و به مدت 1 تا 2 هفته باقي مانده و سپس به تدريج و خود بخود برطرف شده و وارد مرحله نهفتگي مي‌شود. شدت ناخوشي ناشي از ابتلا به اچ‌آي‌وي به طور كلي در ارتباط مستقيم با درجه اختلال فعاليت سيستم ايمني است.

  شروع علایم باليني، معمولاً تدريجي است و تظاهرات حاصله، غير اختصاصي بوده و با علایمی نظير لنفادنوپاتي، بياشتهایی، اسهال مزمن، كاهش وزن، تب و خستگي مشخص مي‌گردد. هرچند اين يافته‌ها جهت تشخيص ايدز كافي نیست، ولي قبلاً تحت عنوان كمپلكس وابســته به ايدز ناميــده مي‌شد و وجود آنها بايد شك باليني به ايدز را برانگيزد. با اينحال بروز بسياري از عفونت‌هاي فرصت‌طلب و برخي از بيماري‌هاي بدخيم در اين بيماران، حاكي از نقص ايمني زمينه‌اي بوده با صراحت بيشتري از بروز ايدز حكايت خواهد كرد.

بدون توسل به درمان‌هاي اختصاصي، ميزان مرگ ناشي از ايدز درحد بالایی قرار داشته و حدود 80 تا 90 درصد بيماران در عرض 3 تا 5 سال پس از تشخيص بيماري، جان خود را از دست مي‌دهند.

   يكي از عواملي كه در سرعت سيرطبيعي بيماري ايدز تاثير بارزي دارد، سن مبتلايان است به طوري كه شيرخواراني كه در دوره پرناتال به اچ‌آي‌وي مبتلا مي‌‌شوند با سرعت بيشتري دچار بيماري ايدز مي‌گردند و به عبارت ديگر دوره كمون بيماري در آنان كوتاه‌تـر است. از طرفي طي يك سال اول زندگي، احتمال بروز ايدز بيشتر از هر زمان ديگري است كه خود نشان دهنده عدم تكامل سيستم ايمني به هنگام ورود ويروس به بدن و در این مقطع سنی مي‌باشد.

 

 

 

عوامل خطر منجر به انتقال اچ‌آي‌وي

عوامل خطر در انتقال اچ‌آي‌وي به صورت ذيل دسته بندی می‌شوند:

(1) وجود عفونت‌هاي منتقله از راه جنسي احتمال انتقال اچ‌آي‌وي را زيادتر مي‌كند دو دسته مهم بيماري‌هاي تأثير‌گذار به شرح ذيل هستند:

  • بيماري‌هاي اولسراتيو و غير اولسراتيو
  • التهاب دستگاه تناسلي

(2) بيماري اچ‌آي‌وي در افرادي با شرايط ذيل احتمال انتقال را زيادتر مي‌كنند:

  • بار ويروس زيادتر
  • سطوح سلول هايCD4+  پایین تر
  • عفونت حاد اچ‌آي‌وي
  • فقدان درمان موثر ضد رترويروسي و عدم مصرف دارو
  • عدم ختنه در مردان

(3) رفتارهاي جنسي خاص و يا در شرايط خاص امكان انتقال اچ‌آي‌وي را زيادتر مي‌كند:

  • فعاليت جنسي در طي دوران قاعدگي
  • مقاربت جنسي مقعدي
  • خراش و خونريزي حين مقاربت جنسي
  • عدم استفاده از كاندوم

تشخيص ابتلا اچ‌آي‌وي در مراحل مختلف عفونت:

در مرحله حاد (اوليه) مهم‌ترين عامل در تشخيص عفونت، توجه و در نظر داشتن اين بيماري است. لازم به ذكر است كه تشخيص در اين مرحله بسيار مشكل است و در اغلب موارد احتمال ابتلا به اچ‌آي‌وي به ذهن پزشك خطور نمي‌كند. در اين مرحله حساس‌ترين معيار ابتلا به اچ‌آي‌وي، وجود RNA ويروس در پلاسما است. آزمايش ELISA در فاصله زمانی  8-2  هفته بعد از عفونت، علي‌رغم ظهور آنتي بادي‌هاي اختصاصي در آزمايش به روش وسترن بلات،‌ ممکن است منفي باقي ‌بماند. به اين دوره مرحله پنجره (Window period) اطلاق مي‌شود.

آنتي بادي‌هاي اچ‌آي‌وي به دنبال كاهش اوليه ويرمي و آنتي ژن P24 به وجود مي‌آيند. معمولاً تيترهاي آنتي‌بادي IgG در طي چند ماه اول پس از عفونت افزايش يافته و سپس به سطح ثابتي مي‌رسند. 8-2 هفته بعد از عفونت مي‌توان به دنبال آنتي باديIgM بود. معيار استاندارد براي اثبات ابتلا به اچ‌آي‌وي عموما وجود دو آزمايش ELISA مثبت و يك تست تاييدي مانند وسترن بلات یا PCR مثبت ضروری است.

آزمايش ELISA و وسترن بلات مثبت در بيش از 99% حساسيت تشخيصي دارد. در مورد بيماراني كه در مرحلة حاد (اوليه) بيماري هستند روش‌هاي RT-PCR و آنتي‌ژن P24 مي‌تواند كمك كننده باشد، اما به هر حال عفونت بايد در نهايت به وسيله وسترن بلات تاييد شود و غربالگري افراد با روش‌هاي فوق به هيچ وجه توصيه نمي‌شود.

در مرحله عفونت پيشرفته يا علامت دار اگر چه ممكن است در اثر نقص ايمني آزمايش سرولوژيك به طور كاذب منفي شده باشد ولي آنتي ژن P24 با تيتر بالا مثبت خواهد بود.

 

آزمون های تشخیصی در ایدز:  

موارد لزوم انجام آزمایش HIV:

  1. انجام آزمایش HIV در این گروه ها توصیه میشود:
  • مصرف کنندگان تزریقی مواد و همسر/ شرکای جنسی آنها؛
  • مراجعه کنندگان به مراکز گذری و مراکز درمان اعتیاد و همسر/ شرکای جنسی آنها؛
  • افرادی که در از ای پول یا مواد، تن فروشی می کنند و همسر/ شرکای جنسی آنها؛
  • مردان همجنس گرا (MSM) و همسر/ شرکای جنسی آنها؛
  • گروههای ترانس سکسوال و شرکای جنسی آنها؛
  • زندانیان مراجعه کننده به مراکز مراقبت بهداشتی و درمانی زندان ها؛
  • افرادی که بیش از یک شریک جنسی داشته اند و همسر/ شرکای جنسی آن ها؛
  • بیمارانی که علایم و نشانه های منطبق بر عفونت HIV داشته باشند (از جمله علایم بالینی مطابق با سندرم عفونت حاد HIV یا یک بیماری فرصت طلب مطابق ایدز، ...)؛
  • شرکاي جنسی و افراد خانواده مبتلایان شناخته شده HIV؛
  • مبتلایان به بیماری های آمیزشی؛
  • مبتلایان به هپاتیت های منتقله از راه خون؛
  • افراد مبتلا به سل تحت نظارت مراکز مراقبت و درمان سل؛
  • زنان باردار ساکن نواحی حاشیه نشین شهر (بویژه در شهرستان های منتخب برنامه PMTCT
  • افرادی که به طور احتمالی با HIV مواجه گردیده‌اند (کارکنان درمانی که مواجهه شغلی با HIV داشته‌اند، کسانی که به آنها تجاوز شده است، ...)؛
  • کودکان در تماسHIV، کودکان متولد شده از مادران مبتلا یا مشکوک به HIV .

 

  1. توصیه می شود که افرادی که به مراکز زیر مراجعه می نمایند برای آزمایش HIV تشویق شوند:
  • زندانیان و همسران آنها؛
  • زنان باردار مراجعه کننده به مراکز مراقبت مادران باردار در شهرستان های غیر منتخب برنامه PMTCT؛
  • کارکنان فصلی و افرادی که مشاغل دور از خانه دارند؛
  • داوطلبین ازدواج

 

  1. : VCT آزمایش HIV باید برای هر فردی که با میل خود برای انجام آزمایش مراجعه کرده است و در خواست آن را دارد حتی اگر در شرح حال آن فرد، عامل خطر واضحی برای ابتلا به HIV وجود نداشته باشد انجام شود..

 

 

  1. موارد لزوم انجام آزمایش مجدد HIV:

آزمایش مجدد به معنی درخواست آزمایش جدید بعد از گذشت دوره زمانی مشخص است که در شرایطی مانند حوادث شغلی و غیرشغلی و یا در افرادی که در خطر تماس مکرر هستند، انجام می شود. آزمایش مجدد حتما برروی نمونه جدید انجام می شود.  بنابراین در این گروه ها تکرار آزمایش توصیه میشود:

 

گروه

زمان انجام آزمایش بعد

1

داشتن آزمایش قبلی با جواب INDETERMINATE

طبق الگوریتم

2

شرکای جنسی مبتلایان

هر 12-6 ماه

3

مصرف کنندگان تزریقی مواد، مراجعه کنندگان به مراکز گذری، مراکز ترک اعتیاد، مراکز ماده 16، ....

هر 12-6 ماه

4

تن فروشان

هر 12-6 ماه

5

مردانیکه با مردان دیگر رابطه جنسی دارند و افراد ترانس سکسوال

هر 12-6 ماه

6

زندانیان

هر 12-6 ماه

7

شرکای جنسی گروه های در معرض بیشترین خطر (ردیف های 3 تا 6)

هر 12-6 ماه

8

زنان باردار دارای عوامل خطر که در سه ماهه اول بارداری آزمایش داده اند

در سه ماهه آخر بارداری/ زمان زایمان

9

موارد دارای تماس های تصادفی شغلی یا غیر شغلی

طبق دستورالعمل مربوطه

 

 

انواع آزمايش‌هاي تشخيصي HIV:

 انوع آزمایش های تشخیصی براي عفونت HIV که در کشور موجود است، عبارتند از:

  1. آزمون ELISA: براساس سنجش آنتي­باديHIV بوده و 100-93 درصد حساسیت دارد. ميزان اختصاصي بودن اين روش (با چند بار آزمايش) تقريباً 99% است. با پیشرفت تکنیک انجام ELISA و به منظور کوتاه کردن دوران پنجره در حال حاضر عمدتا نسل های 3 و 4 ELISA Ab مورد قبول قرار می گیرند. کیت های نسل سوم توانایی واکنش به IgM را دارند. در کیت های نسل چهارم، با اضافه کردن توان واکنش به آنتی‌ژن P24 دوره پنجره کوتاه تر شده است.

 

  1. آزمایش‌‌های تشخیص سریع: این آزمایش‌ها نیز بر پایه پاسخ ایمنی طراحی شده‌اند. با این وجود اختصاصیت کافی را نداشته  و لازم است مانند ELISA با آزمایش‌‌های اختصاصی‌تر مورد تایید قرار گیرند. کیت های تشخیص سریع موجود در کشور عمدتا از نسل سوم بوده و دوران پنجره آنها مشابه ELISA نسل سوم خواهد بود.

 

  1. آزمون Western blot: این آزمون وجود IgG عليه چند نوع پروتئین ويروسي را بررسي مي‌كند و نسبت به ELISA اختصاصي‌تر است ولي حساسيت كمتري دارد. این آزمون به­عنوان يك آزمون تأييدكننده به­كار­مي‌رود.

 

  1. آزمون های تشدید اسید نوکلئییک NAT (nucleic acid amplifications tests): بررسی اسید نوکلییک عمدتا بصورت PCR  انجام میشود. بـا توجه به اين كه در اين آزمون ژنوم ويروس مورد مطــالعه قرار می­گيرد، لذا در تشخيص زودرس بيماري و يا نوزاد متولد شده از مادر آلوده مفيد است.

 

  1. آنتي ژن P24: در اين روش آنتي ژن ويروس مورد بــررسي قرار مي‌گيرد، لذا مي‌تواند در تشخيص زودهنگام آلودگي كمك‌كننده باشد. البته از آنجا که در مراحل عفونت بدون علامت و يا درمان ضدويروس، تعداد ويروس موجود در خون كم است، ممكن است منفي كاذب داشته باشيم.

 

توصیه می شود که همه زنان باردار تشویق به انجام آزمایش و مشاوره HIV شوند. در صورت موافقت مادر، توجه به نکات زیر ضروری است:

  • در اولین ویزیت مادر باردار، آزمایش HIV انجام شود؛
  • پیشنهاد مجدد آزمایش در سه ماهه سوم به زنان در معرض خطر یا در زنان باردار ساکن مناطق منتخب برای پایلوت برنامه کشوری RH/HIV linkage که از انجام آزمایش در اوایل بارداری خودداری کرده اند؛
  • تکرار آزمایش HIV در سه ماهه سوم (ترجیحاً زیر 36 هفته) در زنان در معرض خطری که نتیجه آزمایش آنها در اوایل بارداری منفی بوده است و یا در زنان باردار ساکن مناطق منتخب برای پایلوت برنامه کشوری RH/HIV linkage؛
  • آزمایش سریع HIV برای غربالگری زنان در معرض خطری که در زمان زایمان وضعیت HIV آنها نامعلوم است (جهت امکان ارایه پروفیلاکسی ضدرتروویروسی ضمن زایمان و تسریع در ارایه مراقبت های لازم به نوزاد شامل پروفیلاکسی ضدرتروویروسی)،
    •  لازم به ذکر است که تنها کیت هایی برای انجام تشخیص سریع توصیه می شود که قبلا توسط آزمایشگاه مرجع سلامت تایید شده و در حال حاضر توسط مرکز مدیریت بیماریها (اداره کنترل ایدز) توزیع می شود. نتیجه مثبت آزمایش سریعHIV باید مطابق دستورالعمل کشوری تشخیص HIV تایید شود.

 

  • در زنانی که پیش از شروع دردهای زایمان یا ضمن زایمان از نظر HIV آزمایش نشده اند، باید آزمایش سریع بلافاصله پس از زایمان برای مادر یا برای نوزاد با مشاوره و رضایت مادر پیشنهاد شود. این امر امکان شروع پروفیلاکسی ضدرتروویروسی را بلافاصله پس از تولد برای نوزادان متولد شده از مادران مبتلا به HIV فراهم می کند.

 

راه‌هاي انتقال اچ‌آي‌وي:

ويروس ايدز تقريباً در تمام مايعات فيزيولوژيك بدن وجود دارد. اين ويروس از خون، مني، بزاق، ادرار، CSF و عرق جدا شده است. باید به این نکته توجه داشت که تماس با خون و مابع منی هنگام تماس جنسی از قدرت آلوده کنندگی بیشتری برخوردار است.

راه‌هاي اصلي انتقال اچ‌آي‌وي شامل اين موارد هستند:

  1. انتقال از طريق تماس جنسي غیر ایمن
  2. انتقال از طريق خون و فرآورده‌هاي خوني، پيوند اعضا، استفاده مشترك از وسايل تيز برنده و وسايل تزريق مشترك و يا به هر صورتي كه خون يا ترشحات فرد مبتلا به بدن فرد سالم برسد.
  3. انتقال از مادر به كودك

 

  1. انتقال ازطريق تماس جنسي:

شايع‌ترين راه انتقال اچ‌آي‌وي در جهان، انتقال از طريق تماس جنسي است. بيش از 70 درصد كل موارد ابتلا به ويروس اچ‌آي‌وي در دنيا از اين طريق مبتلا شده‌اند. درصد ابتلا به HIV در طی سال های گذشته در کشور رو به افزایش داشته است.

اعمال و رفتارهاي جنسي كه ويروس از طريـق آنها انتقال مي‌يابد بيشتر شامل مقاربت مهبلي و مقعدي است. احتمال انتقال اچ‌آي‌وي از طريق جنسي به عوامل متعددي مانند تعداد شركاي جنسي، روش تماس جنسي، ميزان شيوع عفونت در جامعه و مرحله عفونت اچ‌آي‌وي، وجود بيماري‌هاي مقاربتي همراه و غيره بستگي دارد. احتمال انتقال ويروس از طريق تماس جنسي مقعدي بيشتر بوده و همچنين احتمال انتقال از مرد به زن 8-2 برابر بيشتر از انتقال زن به مرد است. در مرحله حاد عفونت و در مرحله پيشرفته ايدز، بدلیل بار ویروسی بالا در خون و ترشحات، بيشترين ميزان احتمال انتقال بيماري وجود دارد.

 

  1. انتقال از طريق خون و فرآورده‌هاي خوني و استفاده از ابزار مشترك و وسايل تيز و برنده:

به هر صورتي كه ويروس با خون يا مخاط يك فرد سالم تماس يابد، احتمال انتقال آن وجود دارد. دومين راه انتشار اچ‌آي‌وي در دنيا و به خصوص در آسيا، اروپاي شرقي و آمريكاي جنوبي استفاده از سوزن و سرنگ مشترك در بين مصرف‌كنندگان تزريقي مواد است. در ايران اين روش شايع‌ترين راه انتشار اچ‌آي‌وي است. (اگرچه در چند سال اخیر درصد انتقال از طریق جنسی در ایران رو به افزایش بوده است) دفعات استفاده از يك سوزن، دفعات تزريق و شيوع اچ‌آي‌وي در جامعه از جمله عوامل تاثير گذار در اين موضوع هستند.

ابزار پزشكي و دندانپزشكي آلوده، تماس با خون و ترشحات فرد بيمار بدون رعايت احتياطات لازم، استفاده از ابزار مشترك و ... نیز مي‌تواند موجب انتقال اين بيماري شود.

  1. انتقال از مادر به كودك:

انتقال اچ‌آي‌وي از مادر به فرزند يكي ديگر از راه‌هاي انتقال بيماري است كه مي‌تواند در حين بارداري، در هنگام زايمان و زمان شيردهي صورت گيرد. بنظر مي‌رسد امكان تداخل خون مادر و نوزاد به هنگام وضع حمل و عدم رعايت موازین بهداشتی در این امر نقش زيادي داشته باشد. خطر انتقال از مادراني كه در يكي از دو سوي طيف عفونت اچ‌آي‌وي (عفونت اوليه و ايدز) هستند بيشتر است. همچنين شرايطي مثل كوريوآمينونيت، زايمان زودرس، تاخير در زايمان، سن بالاي مادر، استعمال دخانيات و ساير مواد مخدر مواردي هستند كه موجب افزايش احتمال انتقال بيماري به نوزاد مي‌شوند. بيش از90 درصد تمام موارد انتقال درطي 2 ماه آخر بارداري اتفاق مي‌افتد. 

 

نكته: ويروس اچ‌آي‌وي از راه‌هاي زير منتقل نمي‌شود. بنابراين ايجاد ترس و وحشت در اين خصوص منطقي نيست:

  1. دست دادن
  2. بغل كردن، بوسيدن
  3. نشستن كنار فرد مبتلا به HIV
  4. برخورد‌هاي اتفاقي با مردم در محيط‌هاي عمومي
  5. خوردن و نوشيدن و يا استفاده از قاشق و چنگال در رستوران
  6. استفاده از استخرهاي شنا و ساير اماكن عمومي
  7. تماس پوست سالم با مايعات و ترشحات بدن غير از خون (خلط، ادرار، اشك، بزاق، محتويات معده و شير مادر)

 

نكات بيشتري درخصوص انتقال ايدز:

اگر چه پايداري ويروس اچ‌آي‌وي در خارج از بدن بسيار كم است، انتقال ويروس از افراد مبتلا به اچ‌آي‌وي به كاركنان بهداشتي شامل پزشكان، دندانپزشكان، پرستاران، بهياران، بهورزان و حتي پرسنل خدماتي بيمارستان‌ها هرچقدر كم اما محتمل است. تاکید می گردد که پايداري ويروس اچ‌آي‌وي در خارج از بدن بسيار كم است.

احتمال سرايت در موارد needle stick (فرورفتن سرسوزن سرنگ استفاده شده توسط فرد آلوده به پوست بدن) و موارد مشابه حدود 3/ 0درصد و احتمال سرايت در موارد تماس‌هاي مخاطي و پوستي كه تماس تلقي مي شود حدود 03/0 درصد است.

 

پيشگيري:

ايدز واكسن و درمان قطعي ندارد. شایان ذکر است که هم اكنون با توجه به وجود درمان‌هاي ضد رتروويروسي، كيفيت و طول عمر مبتلايان به ايدز به طرز قابل توجهي بهبود يافته است. بطوریکه در صورت تشخیص و درمان به موقع، طول عمر این افراد معادل افراد غیر مبتلا خواهد بود. در هر حال استفاده از روش‌هاي مناسب پيشگيري موثر و كارا اهميت زيادي دارد. كلياتي در اين خصوص در ذيل آمده است.

پيشگيري در سرايت از طريق جنسي:

براي پيشگيري از طريق جنسي بايد موارد ذيل در نظر گرفته شود.

  1. تبليغ و تشويق سنت‌هاي اصيل و ارزشمند، پايبندي به اخلاق و خانواده، فرهنگ متعالي اسلام و باورهاي ديني
  2. افزايش آگاهي مردم
  3. تشويق به ازدواج و تحكيم مباني خانواده
  4. انحصار در ارتباط جنسی با همسر
  5. كاهش شركاي جنسي متعدد و تشويق به خويشتنداري
  6. پرهيز از رفتارهاي پر‌خطر جنسي مثل تماس با هم‌جنس، تماس مقعدي و تماس جنسي بدون كاندوم
  7. استفاده صحيح از كاندوم در تماس‌هاي جنسي مشكوك
  8. درمان بموقع ساير بيماري‌هاي دستگاه تناسلي و آميزشي
  9. آموزش و مشاوره جوانان در معرض خطر و داوطلب براي جلوگيري از ابتلای به رفتارهاي مخاطره آميز جنسي
  10. تبليغ و تشويق سنت‌هاي اصيل و ارزشمند، پايبندي به اخلاق و خانواده، فرهنگ متعالي اسلام و باورهاي ديني

بطور خلاصه اساسي‌ترين روش پيشگيري در انتقال از طريق جنسي پرهيز از روابط جنسي مشكوك و در صورت وجود روابط جنسي مشكوك استفاده از كاندوم است.

 

 

 

نكات مهم در پيشگيري از انتقال اچ‌آي‌وي از مادر به فرزند:

  1. شناسایي زنان و مادران با سابقه خطر یا در معرض خطر
  2. مشاوره تشخيصي اچ‌آي‌وي برای زنان فوق الذكر
  3. پيشگيري از حاملگي در زنان اچ‌آي‌وي مثبت (در صورت عدم تمایل به بارداری)
  4. شروع درمان پيشگيري دارويي در حين حاملگي و حين زايمان در مادر
  5. درمان پيشگيري نوزاد بعد از تولد از مادر اچ‌آي‌وي مثبت
  6. عدم استفاده از شير مادر مبتلا و استفاده از شير مصنوعي

 

برنامه پیشگیری از انتقال اچ آی وی از طریق مادر به کودک

  با ورود جهان به هزاره سوم، اهداف توسعه هزاره تعیین شد. در بین هشت هدف تعیین شده، اهداف چهار (سلامت کودکان)، پنج (سلامت مادران) و شش (اچ‌آي‌وي/ ايدز) مستقیما مربوط به سلامت بوده، کاملا به یکدیگر و نیز به هدف سوم که برابری جنسیتی و توانمند‌سازی زنان است مرتبط هستند. در واقع ایجاد دسترسی همگانی به خدمات سلامت باروری، پیشگیری، حمایت، مراقبت و درمان اچ‌آي‌وي/ ايدز هدف اختصاصی مشترکی است که این اهداف کلی باید دنبال کنند.

پيوند خدمات سلامت جنسی و باروری با خدمات اچ‌آي‌وي/ ايدز و عفونت‌های آمیزشی، بطور بالقوه می‌تواند اثر قابل توجهی در کنترل همه‌گیری این بیماری‌ها داشته باشد و در حال حاضر حمایت‌های جهانی معطوف به شناسایی و به کار‌گیری هرچه بیشتر این پيوندها است. یک ارتباط ذاتی بین اچ‌آي‌وي/ ايدز و بهداشت جنسي و بهداشت باروري وجود دارد چراکه در کل جهان بیش از 75% موارد ابتلا به اچ‌آي‌وي در اثر تماس جنسی و یا در زمان حاملگی، زایمان و شیردهی اتفاق افتاده است. وجود یک عفونت آمیزشی ریسک ابتلا به اچ‌آي‌وي را افزایش می‌دهد. علاوه بر این مسایل مشترک دیگری نیز وجود دارد که بر هر دو موضوع تاثیر می‌گذارد. برخی از این مسایل عبارتند از فقر، انگ اجتماعی، حاشیه‌نشین بودن، ...

   تقویت پيوند بین این دو برنامه (خدمات سلامت جنسی و باروری با خدمات اچ‌آي‌وي/ ايدز و عفونت‌های آمیزشی) و همکاری و هماهنگی هر چه بیشتر آنها، به میزان پاسخگویی می‌افزاید و حرکت در جهت دستیابی به اهداف ارتقای سلامت را  طی سال‌های آینده تسریع می‌کند. شواهد اخیر در افریقای جنوب صحرا نشان داد که اچ‌آي‌وي که عامل اصلی مرگ و میر در بین زنان سنین باروری در اين مناطق بوده، از طریق برنامه‌های مشترک اچ‌آي‌وي و سلامت بارداری قابل مهار خواهد بود.

   منظور از پيوند (Linkage) وجود هماهنگی دو طرفه در سیاست‌ها، برنامه‌ها، خدمات و برنامه‌های حمایت‌جویی بین اچ‌آي‌وي، عفونت‌های آمیزشی، بهداشت جنسي و بهداشت باروري است. برخی از مزایای پيوند این دو برنامه عبارتند از:

  • افزایش دسترسی و استفاده از خدمات کلیدی اچ‌آي‌وي و سلامت باروری
  • دسترسی بیشتر افراد مبتلا به اچ‌آي‌وي/ ايدز و عفونت‌های آمیزشی به خدمات سلامت جنسي و سلامت باروري مناسب با نیازهای آنان
  • کاستن از بار انگ و تبعیض اچ‌آي‌وي/ ايدز
  • افزایش تاثیر و کارآیی برنامه‌ها

 

پيشگيري از انتقال مادر به كودك يكي از راهبردهاي مهم و استراتژيك در پيشگيري از انتقال اچ‌آي‌وي/ ايدز و بيماري‌هاي آميزشي در برنامه‌هاي ملي مي‌باشد و در اين سياست و برنامه اصول ذيل مد‌ نظر مي‌باشد:

  • پیش‌گیری از ابتلای به اچ‌آي‌وي و بيماري‌هاي آميزشي در زنان در سنین باروری با آموزش و مشاوره
  • پیش‌گیری از حاملگی‌های ناخواسته و برنامه‌ريزي نشده در زنان به ویژه زنان مبتلا به اچ‌آی‌وی
  • پیش‌گیری از انتقال اچ‌آي‌وي از مادران باردار آلوده  به اچ‌آي‌وي به نوزادان
  • ارایه درمان ضد رتروویروسی برای کلیه مادران باردار مبتلا
  • تأمین نظام مراقبت و درمان لازم برای مادران و نوزادان مبتلا

 

اهداف برنامه پيشگيري از انتقال اچ آی وی از طریق مادر به كودك

 پيوند برنامه‌هاي سلامت باروري و برنامه‌هاي كنترل اچ‌آي‌وي/ ايدز و عفونت‌های آمیزشی:

  1. موارد مبتلا به اچ‌آي‌وي/ ايدز و سیفیلیس و افراد در معرض خطر بیشتر ابتلا را شناسایی کنند و اقدامات لازم به منظور پیشگیری از انتقال اچ‌آي‌وي در زنان و انتقال از مادر به کودک را انجام دهند.
  2. از بارداری برنامه‌ريزي نشده در مراجعه‌کنندگان به ویژه افراد آلوده به اچ‌آي‌وي پیشگیری کنند.
  3. توصیه به استفاده از محافظت دوگانه (استفاده از روش پیشگیری از بارداری مناسب و استفاده از کاندوم برای پیشگیری همزمان از بارداری و انتقال اچ‌آي‌وي و بيماري‌هاي آميزشي در افراد در معرض بیشترین خطر و افراد مبتلا به اچ‌آي‌وي) نمایند.
  4. پيشگيري از انتقال اچ‌آي‌وي و بيماري‌هاي آميزشي را به افراد در آستانه ازدواج آموزش دهند.
  5. پيشگيري از انتقال اچ‌آي‌وي و عفونت‌هاي آميزشي را به زوجین آموزش دهند.
  6.  انجام آزمایش اچ‌آي‌وي را با رویکردی مناسب به مراجعه كنندگان توصیه کنند.
  7. درمان ضدرتروویروسی را برای مادران باردار مبتلا به اچ‌آي‌وي شروع کنند.
  8. موارد مبتلا به سیفیلیس را درمان کنند.
  9. روش زایمان ایمن را به مادران باردار مبتلا به اچ‌آي‌وي توصيه و شرایط مناسب برای پذیرش و ارجاع آنان مهیا کنند.
  10. بعد از زایمان، نوزادان متولد شده از مادر مبتلا را جهت درمان پیشگیرانه ضدرتروویروسی براي نوزاد و نیز سایر مراقبت‌های لازم (آزمایش، واکسیناسیون، تغذیه) پیگیری نمایند.

 

   با توجه به اینکه درصد زیادی از زنانی که قصد بارداری دارند و همچنین زنان باردار برای انجام مراقبت های لازم به بخش خصوصی و مطب های پزشکان متخصص زنان و زایمان و مطب های مامایی مراجعه می کنند، نقش متخصصين زنان و زايمان، ماماها و پرسنل بهداشتي ارایه دهنده خدمات بهداشت خانواده و بهداشت باروري در پيشگيري، تشخيص سريع تر و مراقبت و درمان زنان در سنين باروري و ماردان باردار و يا مبتلا به اچ‌آي‌وي در اين خصوص بسيار مهم و تعيين كننده خواهد بود لذا آگاهي هر چه بيشتر اين گروه از اچ‌آي‌وي/ايدز و راه‌هاي پيشگيري از آن ضرورت مي‌يابد.

 

   با توجه به نقش کلیدی بخش خصوصی (مطب های متخصصین زنان و زایمان، مطب های مامایی و مراکز خصوصی دارای بخش زایمان) در این برنامه، مرکز مدیریت بیماری های واگیر وزارت بهداشت امکان ارایه تست های تشخیص سریع اچ آی وی را به پزشکان و ماماهای محترم علاقمند به همکاری در این برنامه را فراهم نموده است. این تست ها از طریق معاونت های بهداشتی دانشگاه مربوطه در اختیار گذاشته خواهد شد.

   سایت رسمی اداره کنترل ایدز مرکز مدیریت بیماری های واگیر وزارت بهداشت جهت کسب اطلاعات در خصوص بیماری اچ آی وی ایدز و بیماری های آمیزشی به شرح فوق می باشد:   Hiv-sti.ir

 

اطلاعات به روز شده مراکز مشاوره بیماری های رفتاری سراسر کشور که کلیه خدمات مربوطه اعم از پیشگیری، مشاوره، مراقبت و درمان را به شکل محرمانه و رایگان ارایه می دهند در سایت فوق قابل دسترسی می باشد.

 

درمان ضدرتروویروسی در مادران باردار:

  • در صورت داشتن نیاز به درمان برای خود مادر، درمان باید هر چه سریع تر بدون توجه به سن حاملگی شروع شود و در طی بارداری، حین زایمان و پس از آن مادام العمر ادامه یابد.
  • درمان ضدرتروویروسی یا پروفیلاکسی برای پیشگیری از انتقال در زمان بارداری و زایمان، باید برای همه زنان باردار مبتلا به HIV که برای سلامتی خودشان نیاز به درمان ضدرتروویروسی ندارند، صرفنظر از تعداد رونوشتHIV RNA یا تعدادCD4 تجویز شود. درمان ضدرتروویروسی در اولین زمان ممکن و حداکثر تا هفته 12 حاملگی باید شروع شود. بدیهی است که پس از این مدت نیز , هر زمانی که بیمار در حاملگی مراجعه نماید باید درمان ارایه شده و ترجیحا قبل از 28 هفته حاملگی تحت درمان قرار گیرد.
  • در صورتی که زنی برای اولین بار حین زایمان مراجعه کرده باشد, در زنانی که وضعیت HIV آنها مشخص نیست و در خطر ابتلا به HIV قرار دارند، انجام آزمایش سریع اچ آی وی در زمان زایمان الزامی است.در صورت مثبت بودن آزمایش باید درمان ضدرتروویروسی برای وی، با رژیم مشابه مادران باردارمبتلا به HIV که زمان زایمان مراجعه کرده اند، شروع شود. همچنین بدون انتظار برای آماده شدن نتایج آزمایشهای تأییدکننده ، برای نوزاد نیز باید ZDV به صورتی که در قسمت مراقبت از نوزاد آمده، شروع شود. اگر متعاقبا جواب آزمایش HIV در مادر تایید نشد،ZDV نوزاد باید قطع گردد.

رژیم درمانی مادر باردار:

  • رژیم درمانی انتخابی در صورتی که مادر پس از هفته چهارم بارداری مراجعه کرده باشد ترکیب تنوفوویر + امتریسیتابین + افاویرنز است که بصورت یک قرص ترکیبی به نام "وناویر" روزی یک عدد تجویز می شود.
  • در صورتی که مادر درمان ضدرتروویروسی دریافت می کند، آنرا در حین زایمان ادامه دهید. با هر رژیم درمانی, باید حین زایمان مادر زیدوودین تزریقی دریافت کند. زیدوودین را به صورت زیر تجویز کنید:
    • انفوزیون مداوم ZDV: 2 میلی گرم به ازای هر کیلو گرم وزن مادر طی یک ساعت و بعد از آن ادامه انفوزیون مداوم به میزان 1 میلی گرم به ازای هر کیلو گرم وزن مادر در ساعت تا زمان زایمان
  • در صورتی که مادر باردار برای پیشگیری از انتقال مراقبتی دریافت نکرده باشد ZDV تزریقی طی زایمان داده شود

روش زایمان:

  • توصیه می گردد کلیه زنان باردار مبتلا به HIV در هفته 38 حاملگی به صورت الکتیو سزارین شوند.
  • در موارد سزارین الکتیو درمان زیدوودین وریدی باید حداقل 3 ساعت قبل از جراحی شروع شود.
  • پس از زایمان لازم است تمام مشاوره های درمان به گونه ای باشد که مادر را به سمت ادامه درمان و مصرف داروهای ضدرتروویروسی, بدون توجه به تعداد سلولهای CD4 هدایت کند. مادر باید بداند که ادامه درمان به نفع سلامتی او خواهد بود
  • زنان مبتلا بهHIV به هیچ وجه نباید به نوزاد خود شیر بدهند و کودک باید با شیر خشک تغذیه شود

 

درمان پیشگیرانه ضدرتروویروسی نوزاد:

  • رژیم کموپروفیلاکسی با زیدوودین (ZDV) به مدت 4-6 هفته برای همه نوزادان مواجهه یافته با HIVضروری است.ZDV باید در صورت امکان در کمترین فاصله زمانی از تولد و ترجیحاً طی 6 تا 12 ساعت بعد از زایمان شروع شود

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

الگوریتم 1: تشخیص HIV در افراد بالاتر از 18 ماه

 

آزمون 1

Reactive

اعلام ابتلا و وصل به خدمات

آزمون 2

انجام آزمون 3

اعلام عدم ابتلا در حال حاضر، بجز در مورادی که طی سه ماه اخیر تماس داشته و یا علایم بالینی عفونت حاد دارند

آزمون 1 Reactive

آزمون 2 Reactive

Non Reactive

اطلاع سريع به مركز بهداشت براي كنترل كيفي
در صورت نياز
اتکرار آزمون 1 و 2 پس از 14 روز

آزمون 1 Non Reactive

آزمون 2 Non Reactive

آزمون 1 Reactive

آزمون 2 Non-Reactive

 

آزمون 1 Non-Reactive

آزمون 2 Reactive

 

اعلام عدم ابتلا در حال حاضر، بجز در مورادی که طی سه ماه اخیر تماس داشته و یا علایم بالینی عفونت حاد دارند

NAAT

Non Reactive

Reactive

Non Reactive

Reactive

Indeterminate

NAAT در صورت وجود امكانات

تكرار وسترن بعد از 2-1 ماه

NAAT